FISIOLOGI PERSALINAN

 

FISIOLOGI PERSALINAN

A.      Tenaga Yang Mendorong Anak Keluar

1.    His

Tiap his dimulai sebagai gelombang dari salah satu sudut di mana tuba masuk ke dalam dinding uterus. Di tempat tersebut ada suatu pace maker dari mana gelombang his berasal. Gelombang bergerak ke dalam dan ke bawah dengan kecepatan 2 cm tiap detik untuk mengikutsertakan seluruh uterus.

His yang sempurna mempunyai kejang otot paling tinggi di fundus uteri yang lapisan ototnya paling tebal, dan puncak kontraksi terjadi simultan di seluruh bagian uterus.Sesudah tiap his, otot-otot korpus uteri menjadi lebih pendek dari sebelumnya. Dalam bahasa obstetric disebut otot-otot uterus mengadakan retraksi. Oleh karena serviks kurang mengandung otot maka serviks tertarik dan terbuka, lebih-lebih jika ada tekanan oleh bagian besar janin yang keras, umpamanya kepala yang merangsang pleksus saraf setempat.

Aktivitas miometrium dapat dinyatakan lebih jelas pada adanya kehamilan.Bila mengadakan pemeriksaan ginokologik waktu hamil dapat diraba adanya kontraksi uterus (tanda Braxton-Hicks).Pada seluruh kehamilan dapat dicatat adanya kontraksi ringan dengan amplitudo 5 mmHg tiap menit yang tidak teratur.His sesudah kehamilan 30 minggu makin terasa lebih kuat dan lebih sering.Sesudah 36 minggu aktivitas uterus lebih meningkat lagi hingga persalinan mulai. His timbul lebih kuat tiap sepuluh menit dan serviks membuka 2 cm. Jika persalinan mulai, yakni pada permulaan kala pembukaan atau kala I, maka frekuensi dan amplitudo his meningkat. Dalam keadaan normal tonus uterus pada waktu relaksasi tidak meningkat.

His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir dari kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah ada kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu, yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan dari pada kontraksi dari Braxton Hicks.

Pada sumber lain menyebutkan bahwa his adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat-sifat:

·      Kontraksi simetris

·      Fundus dominan, kemudian diikuti

·      Relaksasi

Sifat-sifat lain dari his adalah: (a) involunter, (b) intermiten, (c) terasa sakit, (d) terkoordinasi dan simetris, (e) kadang-kadang dapat dipengaruhidari luar secara fisis, khemis dan psikis.

His pendahuluan ini tidak teratur dan menyebabkan nyeri diperut bagian bawah dan lipat paha, tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek dan tidak bertambah kuat bila dibawa berjalan, malahan sering berkurang.Yang paling penting ialah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada servix.

His persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoxia dari sel-sel otot waktu kontraksi, tekanan pada ganglia dalam servix dan segmen bawah rahim oleh serabut-serabut otot yang berkontraksi, regangan pada servix karena kontraksi atau regangan dan tarikan pada peritonium waktu kontraksi.

Perasaan nyeri tergantung juga pada ambang nyeri pada penderita yang ditentukan oleh keadaan jiwanya.Kontraksi rahim bersifat otonom tidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat dipengaruhi dari luar misalnya dari rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi.

Seperti kontraksi jantung pada his juga ada “pacemaker” (pusat koordinasi his yang berada pada uterus disudut tuba dimana gelombang his berasal) yang memulai kontraksi dan mengontrol frekwensinya. Dari sini gelombang his bergerak kedalam dan kebawah dengan kecepatan 2 cm tiap detik mencakup seluruh otot-otot uterus.

Dalam mengawasi persalinan hendaknya selalu dibuat daftar catatan tentang his pada status wanita yang memuat tentang:

a)      Frekuensi : adalah jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau per 10 menit.

b)      Amplitudo atau intensitas: adalah kekuatan his diukur dalam mmHg. Dalam praktik kekuatan his hanya dapat diraba secara palapasi apakah sudah kuat atau masih lemah.

c)      Aktivitas his : adalah frekuensi x amplitudo diukur dengan unit montevideo. Contoh, frekuensi suatu his 3 x per 10 menit dan amplitudonya 50 mmHg, maka aktivitas rahim 3 x 50 = 150 unit Montevideo.

d)     Durasi his : adalah lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik, misalnya selama 40 detik.

e)      Datangnya his : apakah datangnya sering, teratur, atu tidak.

f)       Interval : adalah masa relaksasi.

Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah:

à      Lamanya kontraksi : kontraksi berlangsung 45 detik sampai 75 detik.

à      Kekuatan kontraksi : menimbulkan naiknya tekanan intrauterin sampai 35 mmHg.

à      Interval antara dua kontraksi : pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.

Menurut faalnya his persalinan dibagi dalam:

a)    His pendahuluan

-       His tidak kuat, tidak teratur.

-       Menyebabkan “show”.

b)   His pembukaan (kala I)

-       His pembukaan dari servix sampai terjadi pembukaan lengkap 10 cm.

-       Mulai kuat, teratur dan sakit.

c)    His pengeluaran (his mengedan; kala II)

-       Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinir, dan lama (60 – 90 detik)

-       His untuk mengeluarkan janin.

-       Koordinasi bersama antara: his kontraksi otot perut, kontraksi diafragma dan ligamen.

d)   His pelepasan uri (kala III)

-       Kontraksi sedang untuk melepaskan dan mengeluarkan plasenta.

e)    His pengiring (kala IV)

-       Kontraksi lemah, masih sedikit nyeri (meriang), pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.

Perubahan – Perubahan Akibat His

a)      Pada uterus dan serviks

Uterus teraba keras/ padat karena kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik dan menyebabkan serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (dilatasi).

b)      Pada ibu

Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah.

c)      Pada janin

Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero – plasenter kurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis.kalau betul – betul terjadi hipoksia yang agak lama, misalnya pada kontraksi tetanik, maka terjadi gawat janin asfiksia dengan denyut jantung janin diatas 160 permenit, tidak teratur.

2.    Tenaga Mengejan

Ada 2 cara ibu mengedan:

a)      Dalam letak berbaring merangkul kedua pahanya dengan kedua lengan sampai batas siku. Kepala diangkat sedikit sehingga dapat mengenai dada. Mulut dikatup.

b)      Dengan sikap seperti diatas, tetapi badan miring kearah dimana punggung janin berada dan hanya satu kaki yang dirangkul, yaitu yang sebelah atas.

Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah tenaga yang mendorong anak keluar selain his, terutama disebutkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intraabdominal.

Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan sewaktu kita buang air besar tapi jauh lebih kuat lagi. Rupanya waktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu refleks yang mengakibatkan bahwa pasien menutup glottisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya ke bawah.

Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil, kalau pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim. Tenaga mengejan ini juga melahirkan placenta setelah placenta lepas dari dinding rahim.

B.       Mekanisme Persalinan Normal

Pada minggu-minggu terakhir kehamilan segmen bawah rahim meluas untuk menerima kepala janin terutama pada primi dan juga pada multi pada saat-saat partus mulai. Untunglah, bahwa hampir 96% janin adalah letak kepala.

Pada letak belakang kepala (LBK) dijumpai pula:

a.    Ubun-ubun kecil kiri depan = 58%

b.    Ubun-ubn kecil kanan depan = 23%

c.    Ubun-ubun kecil kanan belakang = 11%

d.    Ubun-ubun kecil kiri belakang = 8%

Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum.

Menjadi pernyataan mengapa janin dengan presentase yang tinggi berada dalam uterus dengan presentasi kepala ? Keadaan ini mungkin disebabkan karena kepala relative lebih besar dan lebih berat. Mungkin pula bentuk uterus sedemikian rupa, sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada di atas, di ruangan yang lebih luas, sedangkan kepala berada di bawah, di ruangan yang lebih sempit. Ini dikenal sebagai teori akomodasi. Dalam mempelajari mekanisme partus ini, imaginasi stereometrik kepala janin dan ruang panggul harus benar-benar diphami.

Seperti telah dijelaskan terdahulu 3 faktor penting yang memegang peranan pada persalinan, ialah : 1) kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan; 2) keadaan jalan lahir; dan 3) janinnya sendiri.

His adalah salah satu kekutan pada ibu (seperti yang telah dijelaskan) yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul.

Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus, ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul. Asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula asinklitismus posterior menurut Litzman; keadaan adalah sebaliknya dari asinklitismus anterior.

Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior adalah lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior.Hal asinklitismus penting, apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.

Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih mendekati suboksiput, maka tahanan oleh jaringan di bawahnya terhadap kepala yang akan menurun, menyebabkan bahwa kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul menurut hukum Koppel : a kali b = c kali d.

Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (32 cm).sampai di dasar panggul kepala janin berada di dalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran paksi dalam.Di dalam hal mengadakan rotasi ubun-ubun kecil berada dibawah simfisis, maka dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar.

Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.

Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu baru kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, baru kemudian trokanter belakang. Kemudian, bayi lahir seluruhnya.

Bila mekanisme partus yang fisiologik ini dipahami dengan sungguh-sungguh, maka pada hal-hal yang menyimpang dapat segera dilakukan koreksi secara manual jika mungkin, sehingga tindakan-tindakan operatif tidak perlu dikerjakan.

Apabila bayi telah lahir, segera jalan napas dibersihkan. Tali pusat dijepit di antara 2 cunam pada jarak 5 dan 10 cm. Kemudian, digunting di antara kedua cunam tersebut, lalu diikat. Tuunggul tali pusat diberi anti-seeptika. Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi segera akan menarik napas dan menangis.

Resusitasi dengan jalan membersihkan dan mengisap lendir pada jalan napas harus segera dikerjakan.Pula cairan di dalam lambung hendaknya diisap untuk mencegahnya masuk ke paru-paru ketika bayi muntah dan muntahnya terisap masuk ke paru-parunya.

Bila bayi telah lahir, uterus mengecil. Partus berada dalam kala III (kala uri). Walaupun bayi telah lahir, kala uri ini tidak kalah pentingnya daripada kala I dan II. Kematian ibu karena perdarahan pada kala uri tidak jarang terjadi pimpinan kala III kurang cermat dikerjakan. Seperti telah dikemukakan, segera setelah bayi lahir, his mempunyai amplitudo yang kira-kira sama tingginya hanya frekuensinya berkurang. Akibat his ini, uterus akan mengecil, sehingga perlekatan pasenta dengan dinding uterus akan terlepas. Melepasnya plesenta dari dinding uterus ini dapat dimulai dari 1) tengah (sentral menurut Schulzte); 2) pinggir (marginal menurut Mathews-Duncan); 3) kombinasi 1 dan 2.Yang terbanyak ialah yang menurut Schultze.Umumnya kala III berlangsung selama 6 sampai 15 menit. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.

Kenapa lebih banyak letak kepala, dikemukakan 2 teori:

a.      Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang volumenya besar berada diatas dan kepala dibawah diruangan yang lebih sempit.

b.      Teori gravitasi : karena kepala yang relatif besar dan berat turun ke bawah. Oleh karena his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu atas panggul (engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala bertambah menekur (fleksi maksimal), sehingga lingkaran kepala yang memasuki panggul, dengan ukuran yang terkecil.

C.      Perubahan – Perubahan Pada Uterus Dan Jalan Lahir Dalam Persalinan

·      Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan.

Sejak kehamilan yang lanjut uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, ialah segmen atas yang dibentuk oleh corpus uteri dan segmen bawah rahim yang terdiri dari isthmus uteri.

Segmen atas memegang peranan yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Segmen bawah memegang peranan pasif dan makin tipis dengan majunya persalinan karena diregang.

Jadi segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong anak keluar, sedangkan segmen bawah dan servix mengadakan relaksasi dan silatasi dan menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.

·      Perubahan bentuk rahim.

Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang.

Pengaruh perubahan bentuk ini ialah:

-       Karena ukuran melintang berkurang, maka lengkungan tulang punggung anak berkurang. Artinya tulang punggung menjadi lebih lurus dan dengan demikian kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan kedalam pintu atas panggul.

-       Karena rahim bertambah panjang, maka otot – otot memanjang diregang dan menarik pada segmen bawah dan servix.

Hal ini merupakan salah satu sebab dari pembukaan servix.

·      Faal ligamentum rotundum dalam persalinan.

Lig. rotundum mengandung otot – otot polos dan kalau uterus berkontraksi, otot – otot lig. rotundum ikut berkontraksi hingga lig. rotundum menjadi pendek.

-       Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah kedepan mendesak dinding perut depan ke depan.

Perubahan letak uterus waktu kontraksi penting karena dengan demikian sumbu rahim searah sumbu jalan lahir.

-       Dengan adanya kontraksi dengan lig. rotundum fundus uteri terlambat, sehingga waktu kontraksi, fundus tak dapat naik. Kalau fundus uteri dapat naik waktu kontraksi, maka kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak kebawah.

·      Perubahan pada servix.

Agar anak dapat keluar dari rahim maka perlu terjadi pembukaan dari servix. Pembukaan servix ini biasanya didahului oleh pendataran dari servix.

·      Pendataran dari servix.

Ialah pemendekan dari canalis cervicalis, yang semula berupa sebuah saluran yang panjangnya 1 – 2 cm, menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis. Pendataran servix merupakan tanda cervix matang.

·      Pembukaan dari servix.

Ialah pembesaran dari ostrium externum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa millimeter menjadi lubang yang dapat dialui anak, kira – kira 10 cm, maka dikatakan pembukaan lengkap.

Pada pembukaan lengkap tidak teraba lagi bibir portio; segmen bahwa rahim, servix, dan vagina telah merupakan satu saluran.

·      Perubahan pada vagina dan dasar panggul.

Dalam kala I ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina yang sejak kehamilan mengalami perubahan – perubahan sedemikian rupa, sehingga dapat dilalui oleh anak.

Setelah ketuban pecah, segala perubahan, terutama pada dasar panggul ditimbulkan oleh bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding – dinding yang tipis.

D.      Kala III atau Kala Uri

Dimulai dari lahirnya bayi sampai lahirnya placenta.

Setelah bayi lahir kontraksi rahim berhenti sebentar.Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, berisi placenta yang menjadi tebal 2x sebelumnya.Beberapa saat kemudian datang his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalm waktu 5 – 15 menit seluruh placenta terlepas didorong kedalam vaginadan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan di atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5 – 30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran placenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.

Kala III ini terdiri dari 2 fase:

1)             Fase pelepasan uri

2)             Fase pengeluaran uri

Lokalisasi dari uri adalah:

1)        Pada dinding depan dan belakang korpus uteri

2)        Kadang-kadang pada dinding lateral

3)        Jarang di fundus uteri

4)        Sesekali pada segmen bawah rahim (SBR) disebut plasenta previa.

1.    Mekanisme Pelepasan Uri

Kontraksi-kontraksi dari rahim akan mengurangi dari uri, karena rahim bertambah kecil dan dindingnya bertambah tebal beberapa sentimeter. Bagian yang longgar dan lemah dari uri pada dinding rahim disebabkan kontraksi-kontraksi tadi; akan terlepas, mula-mula sebagian dan kemudian seluruhnya dan tinggal bebas dalam kavum uteri. Kadang-kadang ada sebagian kecil dari uri masih melekat pada dinding rahim.

Proses pelepasan ini biasanya setahap demi setahap dan pengumpulan darah dibelakang uri membantu pelepasan uri ini. Bila pelepasan sudah komplit, maka kontraksi rahim menolak uri yang sudah lepas ke SBR, lalu ke vagina dan dilahirkan.

Selaput ketubanpun dikeluarkan, sebagian oleh kontraksi rahim, sebagian sewaktu keluarnya uri.Ditempat-tempat yang lepas terjadi perdarahan antara uri dan desidua basalis disebut retroplasenter hematoma.

2.    Cara Lepasnya Uri

a)        Schultze

-       Lepasnya seperti kita menutup payung

-       Cara ini yang terbanyak (80%). Yang lepas dulu ditengah, lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula ditengah, kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan biasanya tidak ada sebelum uri lahir dan banyak setelah uri lahir.

b)        Duncan

-       Lepasnya uri mulai dari pinggirnya, jadi lahir dahulu pinggir uri (20%)

-       Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban

c)         Serempak dari tengah dan pinggir placenta

Untuk mengetahui cara lepasnya uri ini dapat diselidiki dengan dua cara:

-       Menjarumkan zat kontras kedalam uri melalui pembuluh darah tali pusat, lalu dibuat gambar rontgen.

-        Secara klinis, meneliti sewaktu uri lahir melalui vagina dan vilva.

3.    Fase Pengeluaran Uri

Uri yang sudah terlepas oleh kontraksi-kontraksi rahim akan didorong ke bawah yang oleh rahim sekarang dianggap sebagai benda asing. Hal ini dibantu pula oleh tekanan abdominal atau mengedan maka uri akan dilahirkan, secara spontan 20% dan selebihnya memerlukan pertolongan.

Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya uri:

·           Kustner

-       Meletakkan tangan dengan tekanan pada/diatas simfisis; tali pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk (belum lepas), diam atau maju (sudah lepas).

·           Klein

-       Sewaktu ada his kita dorong sedikit rahim, bila tali pusat kembali (belum lepas), diam-turun (lepas).

·           Strassman

Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar (belum lepas), tak bergetar (sudah lepas).

·           Rahim menonjol diatas simfisis

·           Tali pusat bertambah panjang

·           Rahim bundar dan keras

·           Keluar darah secara tiba-tiba

Lepasnya uri ini yang normal berkisar ¼ - ½ jam sesudah anak lahir, namun kita dapat menunggu paling lama sampai 1 jam. Tetapi bila perdarahan banyak atau bila ada persalinan-persalinan yang lalu ada sejarah perdarahan postpartum tak boleh menunggu, sebaiknya langsung lakukan plasenta dikeluarkan dengan tangan.

Juga kalau perdarahan sudah lebih dari 500 cc atau satu nierbekken sebaiknya uri langsung di manual dan diberikan uterus tonika.